Centres de santé en difficulté : pourquoi leur modèle économique s'essouffle malgré une demande croissante

C'est contre-intuitif mais c'est une réalité : les centres de santé (CDS) vont mal. Alors même que le vieillissement de la population et le virage ambulatoire devraient garantir leur prospérité en France, leurs charges augmentent plus vite que leurs recettes depuis le Ségur de la santé. De quoi affaiblir des structures déjà fragiles financièrement. Après une expansion fulgurante entre 2015 et 2023, le parc des centres de santé dépasse désormais les 3 000 établissements. Mais la loi Khattabi, entrée en vigueur en 2023 pour mettre fin aux dérives mercantiles, a mis un coup d'arrêt à cette dynamique. Sans oublier le durcissement de la concurrence avec la multiplication des maisons de santé sur le territoire. Dans ces conditions, les créations de centres se limiteront à une centaine d'unités chaque année d'ici 2030 (contre plus de 300 par an jusqu'en 2023), selon les experts de Xerfi. Malgré ce ralentissement, les CDS verront leurs remboursements par l'Assurance maladie progresser de 3,5 % par an pour franchir la barre des 2,2 milliards d'euros en 2030. Leur part dans les soins de ville s'établira alors à près de 5 %, contre 2,6 % dix ans plus tôt. Les centres de santé gagneront en effet des parts de marché sur les libéraux alors que leur patientèle cible (les personnes en situation de précarité) devrait croître avec la remontée du chômage et la baisse éventuelle des aides sociales pour réduire le déficit public.

Les centres de santé ont connu une croissance exceptionnelle jusqu'en 2023, portée par les activités dentaires et ophtalmologiques. Mais la loi Khattabi a rebattu les cartes en imposant le retour de l'agrément pour chaque ouverture, des comités médicaux chargés de contrôler la qualité des soins ou encore la fin des rémunérations variables indexées sur le chiffre d'affaires... Résultat : les ouvertures de CDS se sont tassées pour passer de 342 en 2022 à 222 en 2024 et enfin se stabiliser autour d'une centaine par an d'ici 2030. À cela s'ajoute une vague de déconventionnements puisque plus de 60 centres ont été sanctionnés depuis 2023 pour facturations fictives.

Néanmoins, la demande de soins reste forte. Vieillissement de la population, maladies chroniques et désertification médicale sont en effet autant de facteurs de soutien de l'activité des CDS. Ces structures garantissent en outre le tiers payant et l'absence de dépassements d'honoraires. Ce qui est un atout majeur dans un contexte de tensions sur le pouvoir d'achat. Les délais d'attente chez les praticiens libéraux ont par ailleurs doublé entre 2019 et 2024, incitant les patients à se tourner vers ces établissements. De quoi faire grimper leurs remboursements par l'Assurance maladie de près de deux milliards en 2025 à plus de 2,2 milliards d'euros en 2030, d'après les calculs des experts de Xerfi. Mais ils ne représentent qu'une fraction des revenus des centres de santé.

Cette croissance ne suffit pourtant pas à compenser la fragilité financière des centres. Leurs charges d'exploitation ont bondi de 82 % entre 2016 et 2022, bien plus vite que les recettes. La majorité des CDS se retrouve ainsi en déficit d'exploitation. La faute à des coûts salariaux élevés, des loyers importants et un financement majoritairement à l'acte qui ne couvre pas les dépenses. Les activités de prévention, pourtant au cœur de leur mission, ne sont pas suffisamment rémunérées.

Augmenter le flux de patients

Pour sortir de cette impasse, les experts de Xerfi ont identifié plusieurs leviers. L'augmentation de la file active de patients est prioritaire, car les revenus restent corrélés au volume de consultations. La délégation de tâches aux paramédicaux est une autre piste, susceptible de libérer du temps médical et d'accroître la productivité. Le développement des téléconsultations est également stratégique pour élargir la patientèle et réduire les délais. Enfin, la diversification des revenus devient incontournable. Les actes de soins non remboursés et hors nomenclature - et donc à tarification libre - comme la médecine esthétique, l'implantologie ou les bilans de prévention entre autres, offrent des marges plus confortables. Certains réseaux, à l'image de SoMeD, misent déjà sur ces prestations pour équilibrer leurs comptes.

Les grands réseaux associatifs, tels que Dentego ou Dentylis-Ophtalys, ont longtemps dominé le marché des centres de santé en misant sur les activités dentaires et ophtalmologiques. Leur expansion rapide a été soutenue par des fonds d'investissement. Mais ce mouvement s'essouffle depuis la loi Khattabi. Certains investisseurs se retirent, laissant la place à des acteurs mutualistes ou à des groupes privés comme Ramsay Santé et Elsan, qui voient dans les CDS un moyen d'alimenter les flux vers leurs cliniques. Parallèlement, la concurrence des maisons de santé pluriprofessionnelles s'intensifie. Encouragées par les pouvoirs publics pour lutter contre la désertification médicale, ces structures séduisent en outre les praticiens en raison d'un cadre plus souple et une organisation collaborative.